Complicações de Fraturas

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PSEUDOARTROSE

NÃO CONSOLIDAÇÃO DE FRATURA (PSEUDOARTROSE)

O maior desafio do cirurgião ortopédico que trabalha com trauma é devolver o paciente ao seu status funcional prévio a lesão. Para que esse objetivo seja alcançado, muitas variaveis devem ser controladas durante o tratamento, sendo elas relacionadas ao paciente, à própria fratura ou ao procedimento cirúrgico.

Pré-requisito fundamental para reabilitação plena é a consolidação óssea: fenômeno elegante, mas complexo. É o único processo de reparação do corpo humano que produz o mesmo tecido lesado ao invés de uma cicatriz. Mesmo que na maioria das vezes a consolidação seja um evento previsivel e esperado, estudos mostram que de maneira geral a não união ocorre em 5% dos casos.

O QUE É PSEUDOARTROSE?

É o termo dado para a complicação da fratura que não evoluiu, e não evoluirá, para consolidação. A palavra pseudoartrose significa ‘falsa articulação’ em grego, e faz referência à mobilidade existente entre os fragmentos ósseos não unidos. O termo usado em inglês é ‘non-union’ ou ‘não união’ em português.

POR QUE ELA OCORRE?

A consolidação óssea ocorre por meio da interação de fatores do indivíduos, da fratura ou da cirurgia.

FATORES DO INDIVÍDUO

  • Tabagismo e etilismo
  • Diabetes
  • Doença vascular
  • Uso prolongado de anti-inflamatórios
  • Imunossupressão
  • Doença renal
  • Desnutrição

FATORES DA FRATURA

  • Grande energia no trauma
  • Fratura exposta
  • Defeitos e perdas ósseas

FATORES DA CIRURGIA

  • Redução subótima da fratura
  • Utilização de princípios equivocados (consolidação óssea primária ou segundária)
  • Desvascularização excessiva

A infecção de sítio cirúrgico, com osteomielite ou não, representa a interação entre todos estes pilares como impeditivo para o desfecho esperado. A inflamação existente em resposta à infecção inibe o processo de consolidação e provoca reabsorção óssea e osteólise, podendo inclusive isolar fragmentos ósseos desvitalizados e formando sequetros e consequentemente perpetuando o processo. O processo infeccioso pode ser aparente, com formação de fístulas e drenagem de secreção, ou subclínico e não detectável sem utilização de exames complementares. Deve ser fator causal sempre lembrado quando há a presença de pseudoartrose. Sua presença não apenas contribui para evolução da fratura em pseudoartrose, mas também torna seu tratamento muito mais complexo.

QUAIS OS SINTOMAS DA PSEUDOARTROSE?

Dor no sítio da fratura ou próximo a ela é o principal sintoma da pseudoartrose. Além de dor, edema e redução funcional, com perda de força muscular e capacidade de sustentar peso com o membro. A mobilidade verificada na manipulação do sítio de não união também é característica, mas pode ser minimizada pela presença de implantes de cirurgias prévias.

Além dos sintomas físicos, a pseudoartrose gera grandes prejuízos ao estado emocional, produtivo e econômico do paciente. Lidar e conviver com dor, além de incapacidade funcional para atividades diárias e de lazer é um impacto relevante no bem estar de qualquer pessoa.

QUAIS OS TIPOS DE PSEUDOARTROSE?

Definimos três tipos básicos de pseudoartrose de acordo com suas características biológicas definidas em exames de imagem. Ela pode ser atrófica, quando não há sinais de proliferação óssea e tentativa de consolidação; oligotrófica quando há algum calo ósseo tentando consolidar; e hipertófica, quando há abundante produção de tecido ósseo;

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?

O processo de consolidação respeita uma série de acontecimentos previsíveis e possíveis de serem acompanhados com radiografias seriadas. Apesar de seguir um padrão, a determinação de união nem sempre é simples. De maneira geral, a identificação de ponte óssea em 3 corticais das 4 possíveis em incidências ortogonais de raio-x define a união, entretanto, por se tratar de um processo tridimensional, o diagnóstico em duas dimensões possui limitações, principalmente em casos limítrofes. A tomografia tem papel importante para avaliação mais detalhada, e tem maior acurácia na determinação da pseudoartrose. Máquinas modernas são capazes de minimizar a interferência de implantes existentes.

QUAL O TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE?

Todas as variáveis possivelmente envolvidas na interrupção do processo de consolidação devem ser listadas e idealmente tratadas: cessar tabagismo, combater desnutrição, corrigir distúrbios endocrinológicos e controlar doenças auto-imunes. Além disso, é preciso fazer diagnóstico de exclusão de infecção: existem exames laboratoriais que auxiliam nesse processo, como Hemograma, Proteína C Reativa e Velocidade de Hemossedimentação.

Existem medidas não cirúrgicas que podem ser utilizadas como ajduvantes do tratamento: estimulação com ondas de choque e ultrassom, utilização de órteses e liberação de carga. Apesar disso, a grande maioria dos casos necessita de intervenção cirúrgica. Entender e avaliar todas as variáveis, individualizar as situações e utilizar os princípios corretos é fundamental para indicar a cirurgia correta.

QUAIS OS TIPOS DE CIRURGIA PARA PSEUDOARTODE?

 O primeiro passo na proposta de tratamento é entender os motivos da falha de consolidação, e classifica-la de acordo com seu potencial biológico (atrófica, oligotrófica ou hipertrófica). Em geral pseudoartroses hipertróficas decorrem da falta de estabilidade, sendo uma cirurgia de aumento de estabilidade a melhor proposta: fixação com placas e parafusos, troca de haste intramedular por um diâmetro maior, associações de diferentes implantes. Os casos atróficos demandam além da fixação, um desbridamento de osso desvascularizado  com acrescimo estímulo biológico, como o enxerto ósseo.

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