Fraturas, luxações e lesões tendíneas do ombro
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FRATURA DE CLAVÍCULA
QUAL A FUNÇÃO DA CLAVÍCULA
A clavícula é um osso com formato de “S” com função nobre fazer a conexão entre o membro superior e o tórax. Apresenta uma localização subcutânea e superficial, sendo palpável logo abaixo da pele, sem uma grande cobertura de tecidos moles, o que faz com que fraturas e luxações sejam bastante perceptíveis.
QUEM É MAIS ACOMETIDO
As fraturas da clavícula são as mais comuns do ombro, acomete pacientes jovens em idade produtiva, com predominância levemente maior no sexo masculino abaixo dos 20 anos. Ocorrem como consequência de traumas direto sobre o ombro, com transmissão da força através da clavícula e consequente falha do osso, podendo ocorrer em três segmentos didáticos: proximal, médio e lateral; sendo as do terço médio a grande maioria, correspondendo a 80% do total. Existem particularidades que fazem com que essa região seja a mais acometida, principalmente a escassez de musculatura inserida e a menor área transversal do osso.

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO?
Na sua maioria, os pacientes sabem que algo de mais grave ocorreu após o trauma: dor importante, edema, equimose, hematoma e deformidade fazem parte do quadro inicial. Na hora da consulta médica são adicionados dados percedidos pelo ortopedista, como incapacidade de movimentação, assimetrias de posicionamento do ombro e escápula e escoriações nos locais da batida.



A confirmação diagnóstica é realizada através de radiografias. O estudo completo inclui avaliação em dois planos, e uma incidência que permita a comparação com o lado contralateral não fraturado. Em casos específicos a tomografia computadorizada pode ser utilizada como forma de detalhar a fratura e planejar o tratamento.

QUAIS OS TIPOS DE TRATAMENTO PARA FRATURA DE CLAVÍCULA?
Existem algumas variáveis definidoras do tratamento e prognóstico: encurtamento e desvio maiores de 2cm, presença de mais de 3 fragmentos, segmento intermediário, exposição ou eminência de exposição, deformidades no ombro e fraturas bilaterais são indicações de cirurgia.
Apesar de indicações pontuais, a grande maioria é de tratamento conservador, não necessitando de cirurgia. A utilização de tipóia por 6-8 semanas via de regra é a escolha, sendo liberados movimentos específicos progressivamente durante esse período de acordo com orientações médicas e fisioterápicas. Após o período de tipóia, a reabilitação é intensificada com fisioterapia até a completa recuperação.
As fraturas do terço lateral (extremidade mais próxima do ombro) envolvem, além da clavícula, os ligamentos que a conectam com a escápula (coraco-claviculares); sendo caracateristicamente mais instáveis e com maior propensão ao tratamento cirúrgico.

COMO É FEITA A CIRURGIA DA FRATURA DE CLAVÍCULA?
Quando a cirurgia foi indicada como método de tratamento, ela deve ser realizada com brevidade, via de regra quanto mais precoce melhor; evitando-se principalmente retardos superiores a 14 dias. O paciente é submetido a anestesia geral, sendo associado um bloqueio anestésico da região do ombro, fator que garante analgesia prolongada no pós-operatório. A incisão pode ser feita de maneira longitudinal ou transversal sobre a clavícula, sendo necessário um cuidado especial com a dissecção dos ramos do nervo supraclavicular, responsável pela sensibilidade da pele nesta região. É comum o paciente notar perda de sensibilidade na pele próxima a incisão, fato que costuma apresentar melhora com o tempo.


O principal objetivo da cirurgia é deixar a clavícula estável, o mais próximo do formato original com a menor agressão cirúrgica. Para isso são utilizados implantes ortopédicos como placas pré moldadas no formato da clavícula, parafusos bloqueados, fios de alta resistência e hastes intramedulares.
COMO É A RECUPERAÇÃO?
Após a cirurgia, paciente deve utilizar uma tipóia por aproximadamente 4 semanas. Os movimentos abaixo do nível do ombro são iniciados e estimulados precocemente. A partir da 4-6 semanas os movimentos acima do ombro é liberado. Durante o período são repetidas as radiografias periodicamente para que a consolidação seja acompanhada. Os pacientes são liberados para atividades de força ao redor do terceiro mês, e para todas as atividades a partir do quarto mês.
FRATURA DO OMBRO (ÚMERO PROXIMAL)

O úmero proximal é definido como a região mais superior do úmero (ombro). É uma região muito suscetível a traumas e consequentes fraturas, principalmente em pessoas a partir de 65 anos.
QUEM TEM MAIOR RISCO FRATURAR O ÚMERO PROXIMAL?
As mulheres representam 70% de todos os casos, na sua maioria em idosas, com idade média de aproximadamente 84 anos. Apresentam relação direta com fragilidade óssea, osteoporose e risco de quedas. Nesse sentido, fatores de risco conhecidos são: baixo índice de massa corporal, problemas de visão e audição, diabetes, distúrbios de equilíbrio e uso de medicações. Histórico familiar de fraturas do quadril também é um fator associado conhecido, enquanto que terapia de reposição hormonal e reposição de cálcio são fatores protetores.
Embora a maior incidência em pessoas com mais idades, traumas de maior energia como acidentes de carro e quedas de altura justificam sua ocorrência em pacientes jovens.

QUAL O IMPACTO DA FRATURA NA QUALIDADE DE VIDA
Ter uma fratura de úmero proximal pode significar a perda da independência e funcionalidade na terceira idade, bem como precipitar quadros depressivos. Ela também é um fator de risco conhecido para novas fraturas no futuro, como rádio distal (punho) e fêmur. A possibilidade de perda de amplitude de movimento é real, e diretamente proporcional à gravidade da fratura original e a qualidade do tratamento realizado.
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO?
A história do acontecimento é o primeiro passo para o diagnóstico. Um relato de queda, seguido de dor intensa e incapacidade de mexer o ombro e braço é bastante sugestivo. Ao ser examinado, paciente não tolera mobilização do braço por parte do médico, e pode se apresentar com edema e extensas equimoses e hematomas
O diagnóstico definitivo é realizado através de radiografias, utilizando-se três incidências específicas. A chamada série trauma do ombro inclui incidência em ântero-posterior, perfil e axilar. A incidência axilar apresenta variações de técnicas, como o velpeau view, de maneira a tornar o exame menos desconfortável ao paciente com dor, uma vez que originalmente necessita de abertura do braço e consequente mobilização do ombro.



A tomografia se faz necessária para avaliação tridimensional da região, sendo mais precisa em determinar desvios de fragmentos vitais (os tubérculos, ou tuberosidades). Tem papel protagonista na indicação cirúrgica de casos com indicação limítrofe bem como no planejamento e definição de implantes a serem utilizados.
Já a ressonância magnética tem papel adjuvante no diagnóstico de lesões associadas – rupturas dos tendões do manguito rotador por exemplo – ou mesmo na definição de fraturas ocultas e sem desvios, evidenciadas pelo edema ósseo local.
QUAIS OS TIPOS DE FRATURA?
Dividimos esta região do úmero 4 partes principais: tubérculo maior, tubérculo menor, cabeça umeral e diáfise. As fraturas são classificadas de acordo com os desvios de cada parte, podendo ser de 2 partes (colo cirúrgico e diáfise) ou englobar os tubérculos em fraturas de 3 e 4 partes. Para ser considerada uma parte, deve haver um desvio de 0,5-1cm ou angulação de 45º

COMO É O TRATAMENTO?
A grande maioria das fraturas do úmero proximal são não desviadas e passíveis de tratamento conservador, com 4-6 semanas de uso de tipóia. Entretanto, quando existem desvios dos fragmentos, a biomecânica fina do ombro começa a sofrer alterações: os tendões do manguito rotador se inserem nos tubérculos, e são fundamentais na organização do movimento ao passo que alterações de posicionamento geram restrições de movimento e inevitáveis sequelas motoras.
O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, entendendo o nível de demanda e funcionalidade prévia e pesando riscos e benefícios da cirurgia.

Existem muitas técnicas disponíveis, com o uso de diferentes implantes. Todas com o mesmo objetivo: restaurar a anatomia prévia do omro. A técnica padrão ouro segue sendo a fixação com placa bloqueada e parafusos, entretanto existe taxas de complicações consideráveis na literatura internacional. Métodos minimanente invasivos surgiram com o objetivo de necessitar menores incisões e dissecções cirúrgicas; nesse sentido a fixação percutânea com fios rosqueados e as hastes intramedulares ganham evidência.
A reabilitação é centrada em quatro pilares: consolidação óssea, ganho de amplitude de movimento, de propriocepção e de força. O seguimento e trabalho em conjunto do ortopedista e fisioterapeuta é fundamental para se chegar ao melhor resultado possível.


