Fraturas e luxações do pé e tornozelo
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FRATURA DE TORNOZELO
As fraturas de tornozelo são comuns, representando 10% de todas as fraturas do corpo humano. Tem seu pico de incidência em adultos por volta dos 45 anos e são relacionadas principalmente a mecanismos de baixa energia como entoreses simples e lesões esportivas. A obesidade é fator de risco bem estabelecido.
QUAIS AS ESTRUTURAS DO TORNOZELO PODEM QUEBRAR?
O tornozelo é a articulação cuja relação anatômica é dada por três ossos: tíbia, fíbula e tálus e um conjunto de ligamentos: Sindesmose, complexo ligamentar medial e complexo ligamentar lateral. Existe uma divisão didática de três estruturas importantes que sofrem a maioria das fraturas: os maleolos lateral, medial e posterior. Nesse sentido, fraturas que envolvem apenas um maleolo são chamadas de unimaleolar, ao passo que dois e três maleolos fraturados recebem o nome de bimaleolar e trimaleolar respectivamente.
QUANDO SUSPEITAR DE UMA FRATURA NO TORNOZELO?
Os pacientes geralmente apresentam episódio de dor aguda após trauma ou entorse, cursando com incapacidade funcional para caminhar e mobilizar tornozelo. O edema (inchaço) é um achado precoce, podendo ser percebido já dentro de alguns minutos. A palpação dos maleolos pelo médico é bastante dolorosa.
O Escore de Ottawa é uma ferramenta disponível para avaliar a necessidade de radiografia após uma entrose de tornozelo. Ela sugere realização de exame de imagem quando há dor ao redor de um ou mais maleolos, associada a pelo menos um dos seguintes fatores: idade maior do que 55 anos, incapacidade de suportar peso, dor óssea a palpação da margem posterior da ponta dos maleolos
O diagnóstico definitivo é feito através do raio-x. Duas incidências, ântero-posterior e perfil, fazem o diagnóstico da maioria dos casos. Em algumas situações, incidências adicionais são importantes, principalmente radiografias com estresse para avaliação dinâmica de estabilidade e integridade ligamentar: estresse gravitacional, estresse rotação externa e rx com carga são as opções nesse sentido.
A tomografia é reservada para avaliação complementar e planejamento do tratamento. Melhora o detalhamento do envolvimento do maleolo posterior, avalia comprometimento da sindesmose e evidencia traços de fraturas ocultos no raio-x.
TODA FRATURA DE TORNOZELO PRECISA DE CIRURGIA?
Dois grandes critérios são avaliados na hora de determinar a necessidade de cirurgia: o desvio dos fragmentos envolvidos na fratura e a estabilidade resultante no tornozelo.
A grande maioria dos casos são passíveis de tratamento conservador, utilizando-se aparelho gessado ou órtese funcional tipo robofoot. O tempo de consolidação gira em torno de 6 semanas, sendo a partir de então necessário um trabalho de reabilitação progressivo.
COMO É A CIRURGIA?
Para os casos cirúrgicos, a técnica de escolha é a fixação das fraturas com placa e parafusos. A restauração da anatomia da articulação com estabilidade suficiente para mobilização precoce do tornozelo é o objetivo principal. A restauração ligamentar da sindesmose também é fator importante, e pode ser feita por meio de parafusos ou fixações flexíveis tipo endobutton.
As fraturas isoladas dos maleolos podem ser acessadas por uma incisão cirúrgica única, ao passo que, quando há envolvimento de maleolo medial e lateral, duas incisões cirúrgicas são necessárias.
Mais recentemente, técnicas minimanente invasivas e implantes de baixo perfil têm ganhado destaque como opções disponíveis no arsenal terapéutico. Hastes permitem a introdução percutânea, por meio de pequenas incisões, e parafusos autocompressivos sem cabeça tormam os implantes menos saliantes e palpáveis na pele.
QUANTO TEMPO DEMORA A RECUPERAÇÃO?
A reabilitação com fisioterapia inicia precocemente após a cirurgia. Medidas para evitar retração cicatricial e aderências, bem como garantir uma boa cicatrização fazem parte do primeiro estágio. Manutenção e posterior ganho de mobilidade, treino de motricidade fina, propriocepção, treino de marcha e ganho de força fazem parte dos estágios subsequentes até o retorno normal às atividades.
De maneira geral, em 6 semanas se inicia o processo retorno ao caminhar, sendo o marco de 3 meses o mais comum para retorno a corrida e 4 meses para atividades de maior demanda com troca de direção.
É PRECISO RETIRAR O MATERIAL CIRÚRGICO?
A retirada NÃO é realizada de rotina e não é inerte a riscos. Os materiais cirúrgicos são biocompatíveis e não geram danos ao tecido biológico. Devem apenas ser retirados se houver incômodo ou dor diretamente relacionados aos implantes.